Il controllo del dolore è uno degli obiettivi principali nelle cure palliative, specialmente per i pazienti oncologici che affrontano dolori cronici e refrattari. In molti casi, l’uso esclusivo di oppiacei può non essere sufficiente per alleviare un dolore complesso, soprattutto in presenza di dolore neuropatico o resistente agli analgesici standard. Per questi pazienti, l’integrazione con agenti coadiuvanti come la ketamina può offrire un’opzione terapeutica efficace, contribuendo a ridurre l’intensità del dolore e a migliorare la qualità della vita senza incrementare gli effetti collaterali degli oppiacei.
Meccanismo d’Azione della Ketamina
La ketamina è un anestetico e analgesico che agisce come antagonista dei recettori NMDA (N-metil-D-aspartato), recettori del glutammato che hanno un ruolo chiave nella modulazione del dolore neuropatico e nell’insorgenza della tolleranza agli oppiacei. In dosi sub-dissociative, la ketamina interrompe la trasmissione del dolore senza compromettere la coscienza del paziente, offrendo un sollievo rapido ed efficace anche nei casi di dolore intenso. Grazie alla sua azione, la ketamina può ridurre la sensibilizzazione del sistema nervoso e limitare la necessità di oppiacei, contribuendo così a prevenire effetti collaterali come sedazione, nausea e costipazione.
Usi della Ketamina nelle Cure Palliative
Nelle cure palliative, la ketamina è utilizzata principalmente per la gestione del dolore refrattario nei pazienti oncologici e in altri contesti di malattia avanzata. Viene somministrata in infusione continua a dosi basse (subanestetiche) che ne massimizzano l’effetto analgesico senza indurre effetti dissociativi significativi. Questa strategia è particolarmente utile nei pazienti con sindromi dolorose complesse che comprendono componenti nocicettive e neuropatiche, o quando gli effetti collaterali degli oppiacei ne limitano l’uso. La ketamina rappresenta così una valida alternativa per alleviare il dolore nei pazienti terminali, permettendo un controllo migliore dei sintomi e un’esperienza di cura più umana e confortevole.
Il nostro caso clinico:
Giovanni, un paziente di 52 anni con carcinoma polmonare avanzato e metastasi diffuse alla colonna vertebrale, è stato ricoverato nel nostro centro per un’intensa crisi di dolore. Nonostante un trattamento iniziale con oppiacei ad alte dosi, il dolore osseo e neuropatico risultava intrattabile, con un punteggio di 9/10 nella scala verbale di intensità del dolore (VRS). Giovanni presentava inoltre effetti collaterali dovuti agli oppiacei, tra cui nausea e costipazione, che ostacolavano ulteriori incrementi del dosaggio.
Gestione Terapeutica
Data la refrattarietà del dolore agli oppiacei e la presenza di effetti collaterali debilitanti, è stata introdotta una terapia con infusione di ketamina a dosi sub-dissociative, iniziando con un dosaggio di 0,1 mg/kg/ora (10mg/h). La terapia è stata monitorata attentamente per valutare la tolleranza e l’efficacia nel controllare il dolore, permettendo l’aumento progressivo del dosaggio fino a 0,2 mg/kg/ora, gli incrementi sono stati di 2mg/h ogni due ore fino ad un massimo di 20mg/h.
Dopo 24 ore di infusione, Giovanni ha riportato un miglioramento significativo del dolore, con una riduzione della VRS a 5/10, e ha potuto riposare adeguatamente. L’infusione di ketamina è stata mantenuta per 72 ore e lentamente ridotta fino a 8mg/h, il dosaggio del Fentanyl è stato incrementato a 200mcg/h mantenendo un buon livello di analgesia.
L’infusione di ketamina ha permesso un controllo ottimale del dolore di Giovanni, migliorando la sua qualità di vita e ha permesso di titolare il Fentanyl. Questo caso evidenzia come l’uso di ketamina, in combinazione con oppiacei e altre terapie di supporto, possa essere una risorsa preziosa per pazienti oncologici con dolore refrattario, offrendo una gestione sicura ed efficace senza effetti collaterali gravi.
Dr. Francesco Paolo De Lucia
Medico Chirurgo – Cure Palliative – Terapia del dolore
Med. Responsabile “Fondazione Clotilde – Cure Palliative”
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