La disfagia rappresenta un problema significativo nei pazienti oncologici, nonostante sia spesso sottovalutato. Si tratta di una condizione clinica molto più comune di quanto appaia, con una vasta gamma di manifestazioni cliniche che variano in gravità e caratteristiche, influenzate da diversi fattori concorrenti. Questi fattori, interconnessi tra loro, possono agire come predisponenti, aggravanti o avere un valore prognostico a seconda dello stadio della malattia e del contesto clinico. La medicina riabilitativa svolge un ruolo cruciale nel trattamento della disfagia, offrendo un approccio integrato per migliorare la qualità di vita dei pazienti.
Valutazione della Disabilità Oncologica
Il paradigma della valutazione della disabilità in oncologia è adatto anche per il disturbo disfagico. Questo modello consente ai riabilitatori di considerare tutte le variabili rilevanti adattandole al contesto oncologico. I quattro pilastri fondamentali dell’assessment del paziente includono:
- Il Tumore: Le caratteristiche del tumore, come la sede, la dimensione e il comportamento biologico, sono essenziali per capire l’impatto della malattia sulla deglutizione.
- I Trattamenti Oncologici: Chirurgia, chemioterapia, radioterapia e terapie biologiche possono influenzare significativamente la funzione deglutitoria.
- La Condizione Clinica del Paziente: Lo stato di salute preesistente del paziente, comprese le comorbidità, gioca un ruolo cruciale nel determinare la gravità della disfagia.
- Le Attitudini Psicologiche: Le risorse psicologiche del paziente e la presenza di un caregiver influenzano il decorso della malattia e il recupero funzionale.
Fattori Predisponenti e Aggravanti
I tumori possono causare disfagia direttamente o indirettamente. La localizzazione del tumore in aree critiche per la deglutizione può provocare una disfagia meccanica intrinseca, come nel caso delle neoplasie del distretto testa-collo, esofago e cardias. Tumori distanti possono influenzare la deglutizione attraverso una compressione estrinseca, come i tumori polmonari, mediastinici, retrofaringei e tiroidei. Lesioni al sistema nervoso centrale e periferico possono compromettere il controllo e la dinamica deglutitoria, causando disfagia “alta” o “bassa”.
Fattori Temporali e Monitoraggio
La relazione temporale tra cause e sviluppo della disfagia è peculiare in oncologia. Subito dopo la diagnosi e durante i trattamenti oncologici, è essenziale monitorare il paziente in modo proattivo per anticipare e gestire i problemi deglutitori. Durante il follow-up, anche anni dopo la conclusione delle cure, è importante rimanere vigili e investigare i sintomi che potrebbero essere collegati a precedenti trattamenti oncologici.
Come il fattore tempo modula l’approccio nelle diverse fasi della malattia:
- Post Diagnosi Pre-Trattamenti: Anticipare le possibili menomazioni correlate al trattamento, ricercare menomazioni preesistenti e considerare altri fattori predisponenti.
- Durante i Trattamenti: Riscontro dei problemi in tempo reale e contenimento o cura dei danni funzionali.
- Post Trattamenti / Follow Up: Indagare retrospettivamente sulle terapie effettuate e contenere il danno funzionale.
- Ripresa di Malattia: Come nella fase dei trattamenti.
- Fase Terminale: Trattamento sintomatico.
Stile di Vita e Comorbidità
Il paziente oncologico può presentare diversi fattori di rischio legati al proprio stile di vita, come il tabagismo e l’alcolismo, che aggravano il rischio di disfagia. Condizioni come la sarcopenia (perdita di massa muscolare) influenzano negativamente la deglutizione. Altre comorbidità rilevanti includono malattie cerebrovascolari, immunitarie e gastroesofagee. La tabella II riassume le tipologie più comuni di disfagia nei pazienti oncologici, legate alle neoplasie del distretto testa-collo e del sistema nervoso centrale.
Il Paziente
Le caratteristiche personali del paziente, come lo stile di vita, la personalità e le condizioni fisiche, influenzano significativamente la gravità della disfagia. La sarcopenia, comune nei pazienti oncologici, porta alla perdita di massa muscolare e funzionalità, coinvolgendo anche i muscoli responsabili della deglutizione. Una corretta valutazione clinica e funzionale è fondamentale per identificare e trattare questi problemi precocemente.
Farmaci
I farmaci abituali possono influenzare l’insorgenza o l’entità della disfagia. Le interazioni tra farmaci possono amplificare effetti collaterali, causare danni tossici diretti o complicare ulteriormente la gestione del paziente. La tabella III riassume le principali interazioni farmacologiche che possono influenzare la disfagia.
Trattamenti Oncologici
La disfagia è una conseguenza prevedibile dei trattamenti oncologici, in particolare per i tumori del distretto testa-collo. Chirurgia, chemioterapia, radioterapia e terapie biologiche possono causare lesioni che compromettono la funzione deglutitoria.
Chirurgia
Gli interventi chirurgici possono comportare amputazioni locali degli organi coinvolti nella deglutizione, destabilizzazioni mandibolari e lesioni neurologiche. La disfagia post-estubazione è un effetto comune nei pazienti intubati, causato da alterazioni della meccanica fisiologica di protezione delle vie aeree.
Chemioterapia
La chemioterapia può causare mucositi del cavo orale, dell’esofago e del tratto gastroenterico, con un impatto significativo sulla deglutizione. Agenti come le fluoropirimidine, i derivati del platino, le antracicline e gli antimetaboliti sono particolarmente stomatotossici, causando ulcerazioni e dolore.
Radioterapia
La radioterapia dei distretti testa-collo può causare disfunzioni deglutitorie acute e tardive. Le difficoltà deglutitorie acute sono generalmente reversibili, mentre quelle tardive possono portare a fibrosi, retrazioni e atrofia tessutale, con conseguenze significative sulla qualità di vita del paziente.
Terapie Biologiche e Immunologiche
Le terapie biologiche e immunologiche, spesso usate in combinazione con chemio e radioterapia, possono amplificare gli effetti collaterali, causando tossicità acuta e cronica. È fondamentale monitorare attentamente i pazienti per gestire queste complicanze.
Il Ruolo del Caregiver
Il caregiver gioca un ruolo cruciale nel supporto ai pazienti disfagici. La presenza di un caregiver può migliorare significativamente la qualità della vita del paziente, ma è importante che riceva adeguato supporto e informazioni per svolgere efficacemente il proprio ruolo. Le informazioni fornite devono essere personalizzate e comprensibili per migliorare la prognosi e ottimizzare le risorse sanitarie.
La gestione della disfagia nei pazienti oncologici richiede un approccio multidisciplinare e personalizzato. Una valutazione accurata, un monitoraggio proattivo e un adeguato supporto ai caregiver sono fondamentali per migliorare la qualità di vita e gli esiti clinici dei pazienti. La collaborazione tra oncologi, riabilitatori, nutrizionisti e psicologi è essenziale per offrire un trattamento completo e integrato.
Bibliografia
1. Springhetti I, Jedrychowska I, Cavalagli A, Nardone A. La disabilità di origine oncologica – Capitolo 45. In: Manuale di Medicina Fisica e Riabilitativa. EDRA; 2021.
2. Camidge DR. The Causes of Dysphagia in Carcinoma of the Lung. J R Soc Med. 2001.
3. Frowen J. Dysphagia in patients with non-head and neck cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019.
4. Denaro N, Merlano MC, Russi EG. Dysphagia in Head and Neck Cancer Patients: Pretreatment Evaluation, Predictive Factors, and Assessment during Radio-Chemotherapy.
5. AIOM. Linee guida TUMORI DELLA TESTA E DEL COLLO [Internet]. Sistema Nazionale Linee Guida; 2021.
6. Balzer K. Drug-Induced Dysphagia. Int J MS Care. 2000;2(1):40–50.
7. Russi EG, Corvò R, Merlotti A, Alterio D, Franco P, Pergolizzi S, et al. Swallowing dysfunction in head and neck cancer patients treated by radiotherapy: Review and recommendations of the supportive task group of the Italian Association
Dr. Francesco Paolo De Lucia
Medico Chirurgo – Cure Palliative – Terapia del dolore
Med. Responsabile “Fondazione Clotilde – Cure Palliative”
Via Provinciale per Comiziano – 80033 – Cicciano (Na)
Studio: Via San Massimo 65 – 80035 – Nola (Na)
tel.: 3283025659
www.curepalliative.info